是保护病人还是保护自己

　　伦理学中是否存在功利思想

　　北京大学医学部2003级  李  杰

　　医学伦理要求医生应更多地考虑病人在决策中的参与，并通过向病人告知未来治疗活动的意义、机会、后果和危险，为病人的自我决断创造条件。但在现今医疗环境下，很多病人往往抓住医生的解答不能令自己满意，或者和医疗实际发展不完全符合等问题进行投诉。这使得医生和患者之间进行沟通时难免有所保留，甚至有的时候由于畏担风险而选择逃避。在风险大、不好向患者家属交待的时候，我们究竟是应该努力去争取病人和家属的理解，还是明哲保身地劝病人放弃呢？

　　一次，我在产科值夜班的时候，一个产妇马上要临产了。门诊时主任已经告诉她，她因为骨盆绝对狭窄，必须剖宫产。她是一个高危产妇，又拒绝进行先天畸形排除检查，要求自己生。这个时候我应该怎么办呢？

　　当然最后因为情况紧急，她接受了手术。我们虽然给她做了手术，但是受到了她的家属的埋怨。家属不明白问题的严重性，甚至担心麻药对手术的影响……后来经过耐心劝说，家属同意了我们的方案。我们明白，如果孕妇不接受剖宫产，最后肯定是难产毁胎的结局。但是如果剖出了一个畸形胎儿，我们又应该如何呢？

　　是不是可以通过研究和问卷的形式了解医院愿意承担风险的可能性，以及患者对后果的承受能力？

　　点评：胎儿是因为你们实施了剖宫产才是畸形的吗？如果不是，那和我们医生的责任没有关系。

　　你最后说的关于通过研究和问卷的方式了解医院愿意承担风险的可能性，以及患者对后果的承受能力，是个好主意。如果你愿意做，老师支持你。

　　伦理学中是否存在功利思想

　　北京大学医学部2003级  桂  琦

　　伦理学上的权利义务与法律上的权利义务究竟是什么关系？不遵守伦理学上的权利义务，但是遵守法律上的权利义务会造成什么样的影响？

　　伦理学有的时候需要你拥有崇高的思想，牺牲自己的一些利益来保护他人的利益。可是你无限制地牺牲自己，在现实情况下往往会受到很大的伤害。因此，我希望能够学到伦理学中一些定量的东西，进而能够指导我们的实践，找到与功利主义的分界线。

　　伦理学有些时候又与功利主义紧密结合。比如谈到600万医疗工作者与13亿人民的利益发生矛盾，首先应该保护谁的利益时，课上的答案是保护13亿人民的利益。当然，结论的得出不全是考虑到数量的问题，但是，悬殊的数量之比还是为结论的得出做出了贡献。那么，伦理学中究竟存在不存在功利思想？如果存在，在实际操作中如何把握这种思想所占的比例？

　　点评：伦理学上的权利义务和法律上的权利义务简单地说，一个是法律要求，一个不是。法律要求后面有措施，不作为会被惩罚，伦理学则不是这样。只是自己认识到之后不做会被自己或周围的同事“负面评价”。二者不完全是一个要求低，一个要求高。因为法律的内容是要被调整的，如果调整，其实是在伦理学方面先讨论后决定。

　　600万医务人员和13亿人民的关系如果处理不好，后果将是灾难性的。当只有一个选择时，就应该保护患者。因为这就是医生的存在价值，就像老师的存在价值就是为了学生一样。这不是你说的功利主义问题，也不要完全把功利主义和我们所说的功利结合到一起。

　　院外施救之困

　　北京大学医学部2003级  赵建辉

　　救死扶伤是医生的天职。但是，在现实中，医生在履行救死扶伤职责时面临着诸多困惑，尤其是在非工作时间和非工作地点对危重患者实施现场救治，即院外施救时。

　　记得以前在网上看到一位医生这样写道：“人满为患的短途列车上，广播在急切地寻找医生。我没有站出来。我知道我应该挺身而出，可是在那一刻，我感觉更多的，却是害怕。怕病情太重，我无法操控；怕不是熟悉的专业，我束手无策；怕就算会治，也缺乏该有的药品和仪器；怕万一疗效不佳，我遭人责怪；怕在本已苛刻的医疗大环境下，要承担本可以不必背上的责任……”

　　我想任何一位医务工作者面对这种情况时都会像我这样忐忑不安。现实的困境是，我国的《执业医师法》中从未说明医师在医院之外具有行医权，在中国也从来不存在一部法律来保护医生在院外的救治行为。在我国，医生在医疗机构中的救治行为由所在机构承担民事责任。医生未经其注册医疗机构同意，在非注册医疗机构抢救患者的行为被认定为个人行为，这种个人行为的一切后果都由医生一个人承担。

　　面对这种窘境，我希望知道应该怎么做。

　　点评：其实你自己知道答案，而且知道不同选择背后自己的伦理情感。可能只需明确的是相关的卫生法方面的内容。从伦理学方面可以明确的是：这是一种见义勇为行为，不是医生执业行为（也就不可能被定为医疗事故）。如果出现不良后果，要看“医生”的操作是否存在错误。医生的社会角色，决定了医生在伦理学上要“出手”。

　　药物试验的伦理之争

　　北京大学医学部2003级  余  荣

　　众所周知，很多发达国家的制药公司，其药物试验都是在发展中国家进行的，尤其是中国。改革开放以来，美国和欧洲的很多制药公司纷纷把临床试验移往中国。西方制药公司之所以把试药基地放在中国，主要是因为中国可以提供足够的试药样本，且试药成本非常低廉。

　　但是，这其中面临着许多不能回避的道德难题。比如患者的知情同意权是否得到体现，患者的健康权如何能够保障，药物试验出现问题谁来承担等等。因此，很多医药组织，包括国际上许多人道主义组织，纷纷批评西方制药公司用中国人试验新药是不人道的，是把人等同于“小白鼠”。

　　现实中还有更严重的问题。比如，有大夫在其药物试验快到期限时，迫于时间压力，通过种种方式诱导患者去用试验药品，却没有告诉他们这些药其实还在试验当中。

　　如果我们将来碰到同样的问题，该如何解决呢？

　　点评：现在我们的伦理委员会还没有足够的能力来审查此类高风险的试验。但是，医生是保护受试者的最重要的关口。所以，你提到的医生的做法，是存在问题的。因为试验需要让患者来决定是否参加，医生应告诉患者参加后面临什么问题，出现不适后谁来负责等。医学生如果慢慢关注这个问题，会多一些合格的研究者或医生。

　　（点评者：北京大学医学部医学伦理学教研室丛亚丽）