第一节微创外科的定义与范畴

一、定义与范畴

外科(Surgery)是以手术治疗疾病为特点的医学专科。现代外科手术治疗是建立在麻醉、无菌术、输血、输液、抗感染等安全有效的基础上的一门临床学科，是通过开放性切口径路到达体内（腔）进行手术操作的。在绝大多数情况下，这种手术操作需在术者直视下进行，因此，手术野的显露与切口大小呈正相关，病灶切除范围愈大，切口亦相应大；手术创伤所致的局部与全身反应（应激）亦愈大。对人体内环境的干扰与破坏亦愈大，手术死亡率与手术并发症仍有较高的发生率。尽管现代外科历经近150年（1842~1987）的发展，人体几乎无手术禁区；手术从单纯的病灶切除与重建至器官移植与整形（容），换心变脸，无所不能，但开放性手术无法满足人类从单纯追求生命延续上升为身心的健康与美观双拥有的要求。随着微型摄像、冷光源、气腹机、热凝、超声刀、内镜切割吻合器等各种器械设备的相继问世，使手术在体腔间隙内（封闭式）进行成为可能。微创外科就是在这种科学技术全面进步的背景下产生和发展起来的。

微创外科（minimally invasive surgery，MIS）是以最小的手术切口，最小的创伤量总和，最轻的局部与全身反应（应激），最接近正常组织的愈合，完成传统外科所需要完成的手术治疗的全过程。是在传统外科学基础上应用当代最先进的科学技术发展起来的新技术。就腹部外科而言，目前的微创技术（腹腔镜外科、消化道内镜外科、介入诊疗技术在腹部外科的应用）正在向多脏器（胃、肠、肝、胆、胰、脾）、多病种（急腹症、肿瘤、畸形等）、高层次（器官移植术中供体实体脏器活体切取）等方向全面发展。可以预料，21世纪将是微创外科发展和不断完善的世纪。作为当代外科医师，要更新观念，接受新技术，掌握微创外科的基本理论与技能，树立微创外科观念。所谓微创外科观念，就是要以微创技术来引领和介入所有外科手术，在传统外科基本原则的基础上，扩大微创手术适应证，发展和完善微创外科的每一个环节，使微创外科更全面地为病人的快速和接近完美的康复服务。

二、《腹部微创外科》的定位

《腹部微创外科》是将腹腔镜外科、消化道内镜外科和介入诊疗技术在腹部外科的应用加以系统全面的介绍，承前启后，继往开来，推动微创技术在腹部外科的推广与发展，使人们对外科的期望能更多地付诸实施。同时，本书在写作方面努力将传统腹部外科学与微创外科技术有机地结合在一起，使二者相互依存，相得益彰，形成崭新的腹部微创外科，使传统腹部外科学在新技术不断涌现的形势下，与时俱进，登上新台阶。

腹部微创外科是一项发展中的新技术，我们的工作只能说是一个开端，是抛砖引玉。更寄希望于广大外科工作者不断探索开拓，逐步完善。

第二节微创外科是21世纪外科发展的主轴

一、微创外科是坚持以人为本的最佳体现

医学模式是建立在与科学技术发展水平相适应的基础上的。世界卫生组织（WHO）提出来的生物—心理—社会医学模式，对我们外科医生提出了更高的要求。病人对外科技术的期望值越来越高。在接受治疗时所付出的代价（包括金钱、机体承受的痛苦）要最小，同时获得一个健康又符合美观要求的机体，这是人类文明发展到一定阶段对医学提出的时代要求。

积极倡导生物-心理-社会医学模式，实现心理层面的微创化，是发扬医学人文精神的重要途径。手术治疗的最终目的是使病人康复，不仅是指病人机体与器官功能的恢复，还包括心理精神和社会协调适应能力的全面康复。

在不影响外科治疗效果的前提下，尽量减少手术带来的痛苦与伤害，是强调人性化治疗手段的具体表现。治疗效果不再是治疗方法的唯一选择，但医疗安全性的构建与与评估仍是不容有任何疏忽的底线。

微创外科的核心是坚持以人为本的服务理念。真正做到“以病人为中心”的医疗服务理念，就是要为病人提供“最小的创伤、最大的功能和最安全的康复”，使我们的医疗服务在新的起点上，不仅达到而且要超过病人的期望值。

当前，微创外科发展还不够平衡，微创技术对腹部大脏器（如肝脏）和/或某些病变（如恶性肿瘤）的干预，仍存在技术上的局限性。为了病人的最大利益，在可预见的一段时间里，传统外科技术与微创外科技术并存，相互补充，相互促进，将是不可避免的现实。

二、微创外科的技术核心是祛邪而不（或少）伤正

“正”与“邪”的概念是源于祖国医学的“扶正祛邪”理论。“正”是指人体的正气（元气），相当于现代医学的免疫力；“邪”是源于体内自生或外来的致病因素和病变。微创外科致机体免疫障碍的作用小，是微创外科的特点之一。因此，微创技术相对于传统外科而言，是祛邪（切除病灶），而不（或少）伤正（免疫力）。

无论传统外科或微创外科，手术创伤的存在是共同的。而创伤的大小，与机体的应激反应、内环境失衡等直接相关。已知应激状态下，机体免疫功能受损。一方面表现为以吞噬功能和白细胞介素-2等产生降低为代表的免疫抑制状态，另一方面表现出以全身炎症反应综合征（systemic inflamatory reaction sydrome，SIRS）为特征的炎症过度反应。由于两方面的作用，构成了创伤后机体免疫功能紊乱，诱发多器官功能障碍综合征（MODS）。微创外科之所以得到迅速发展并普及，其重要原因是对机体内环境稳定和免疫功能的维护方面，有着正面的积极效应，而不仅仅是体表的切口小，瘢痕小，不影响美观。

三、微创外科——微创人文思维——外科微创化

微创一直是外科学追求的理想境界，并在外科学的发展过程中不断地充实与完善。术中减轻创伤、细致操作、爱护组织一直是外科手术操作的基本指导思想；术前诊断正确、围手术期处理完善都是为微创效应服务的。由于受科学技术水平的制约，外科医生所追求的理想境界往往与现实情况有很大的差异。随着科学技术的进步，尤其是电视腹腔镜技术的逐渐建立，有微创理想境界的法国医生Phillip Mouret敢为人先，于1987年在里昂首创腹腔镜下行胆囊切除术。从此，以腹腔镜外科技术为代表的微创外科应运而生。

任何先进的仪器设备和技术操作的产生都是人类智慧的结晶。用微创人文思维引领和指导外科临床工作的全过程，一切医疗活动从人文关怀和善待生命、善待每一个细胞的观点出发，使整个医疗过程更具人性化，最大限度地满足人们对健康康复日益提高的要求。微创外科的发展离不开具有微创人文思维的外科专家的积极参与，同样也离不开那些善于把现代最先进的科技成果和临床诊疗工作有机地结合起来的科学家的努力，以进一步完善微创外科的每一个环节，真正实现外科手术的微创化。

第三节微创外科的发展在于创新

一、创新是微创外科发展的灵魂

创新就是首创，微创外科是在传统外科基础上的创新。微创外科的发展与完善，仍然寄希望于创新，创新永远是科学技术发展的万应“灵丹”。

二十余年来，以腹腔镜胆囊切除术为代表的微创外科迅速普及，新技术、新器械、新术式不断湧现，诊治范围和病种不断扩展。特别是机器人与远程机器人手术系统将医学、网络、自动化、远距离传输等多个领域的技术相结合，使手术向更精确、更精细、微创化和多信息导向的智能化发展，也改变了传统外科手术培训模式，可以进行接近现实的虚拟“手术”，还使外科技术全球共享成为可能。可以相信，这代表着即将到来的微创外科新时代。免气腹腹腔镜手术是针对CO2气腹可致呼吸循环紊乱，高碳酸血症、腔隙高压综合征而设计的，对手术时间长的腹腔镜手术，有维护内环境稳定的作用，使腹腔镜技术得到了发展与补充。手助腹腔镜将手的触觉感受与腹腔镜技术相结合，使腹腔镜手术实现由“二维”向“三维”的转变，并且简化了高难度腹腔镜手术操作，几乎可以完成传统开腹的所有手术。自然孔道外科(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)技术将内镜技术与腔镜外科技术相结合，使通过内镜进行腹腔手术成为可能，这将是微创外科研究重点中的重点。

现代外科的发展经历了近150年，仍有发展空间；微创外科只有20余年的历史，需要发展和完善的地方更多，腹腔镜外科要完成所有的腹部手术，前景广阔，任重道远。

二、创新型人才是微创外科发展的始动因素

21世纪是微创外科世纪，支撑和发展微创外科仍然主要依靠具有创新思维和勇于实践的外科专家。

创新的目的是推动外科学的发展，追求的目标是微创化的治疗手段。

创新型外科专家，不仅要有扎实的理论基础和丰富的临床经验，还要善于把握创新灵感和敏锐的洞察力。在日常临床工作中，善于观察，总结经验，善于引进和借鉴先进技术。还需指出的是，多学科知识的融合往往是创新思维的起始点。

创新型外科专家还应该是一个具有团队精神，善于驾驭自己，善于团结同仁和联合多学科共同奋斗的核心组织者。有一批又一批这样德技双馨的外科医师的脱颖而出，实现外科微创化直至无创化是无庸置疑的。

注：此为即将出版的〈腹部微创外科〉的〈绪论〉部分。