中华消化内镜杂志2008年1月第25卷第1期

小肠冗长迂曲，既往诸多的检查方法如口服钡餐全消化道造影、动脉血管造影、核素扫描等虽然在小肠疾病的诊断中各自发挥了一定的作用，但小肠疾病的诊治并没有突破性进展，直到近年来胶囊内镜和双气囊内镜的相继出现并逐步普及，才使小肠疾病的临床诊治水平有了突破性进展。

一、传统的小肠镜检查（enteroscopy）

1977年Tada等首次报道探条式小肠镜以来，国内外临床报道的小肠镜检查方法已有多种，如推进式小肠镜检查法、探条式小肠镜检查法、循腔插镜式小肠镜检查法、母子式小肠镜检查法。但真正在临床应用较好并在我国开展的只有推进式小肠镜检查法。

推进式小肠镜检查可以到达Treitz韧带下40～100 cm，故可以对近段空肠黏膜病变作出诊断。推进式小肠镜检查操作简单易行，对空肠近段病变及小肠弥漫性病变（如小肠吸收不良等）有较好的诊断价值，必要时也可进行镜下处理，缺点是观察范围非常有限。普通推进式小肠镜对小肠出血的确诊率可达25.0%～48.8%，但由于绝大部分的小肠无法观察，使得半数以上的小肠出血患者仍不能检出。

二、胶囊内镜（capsule endoscope,CE）

CE最早于2000年应用于临床，它以非侵袭性的方式可以观察全消化道，以后广泛应用于小肠疾病的检查，而小肠出血是其首要和最强适用指征，它可以作为筛查小肠出血的有效手段，同时可以为选择进一步检查提供依据［1］。目前在我国临床应用的CE有重庆金山公司的OMOM CE和以色列Given Imaging公司的CE。

CE是一种较为安全的检查方式，通过对世界范围内超过340 000例使用者的观察研究，没有一例死亡报道，主要的并发症是CE滞留在肠道狭窄部位，一项对733例使用者进行多中心研究表明这种并发症总的发生率为1.9％［2］，这种情况可能需要外科手术取出，因此对于肠腔狭窄或有肠梗阻患者不推荐使用CE检查。

国外报道CE对食管、胃、小肠疾病诊断准确率较高，阳性预测值在95％左右，阴性预测值在83％～100％之间［3－5］。我国引进CE几年来初步积累了一定的经验，国内报道CE对不明原因的消化道出血的诊断率为81%左右［6］，使得小肠疾病的诊断有了明显进步。但对出血量比较大、或伴有吞咽困难、肠梗阻者，CE并不适宜，其最大的弊端在于不能直视进退观察和取材，并且价格昂贵。但在有些经济发达地区，CE检查已成为某些富裕人群的体检项目。

三、双气囊内镜（double-balloon endoscope，DBE）

DBE于2003年由日本富士公司首先推向市场，可以观察全小肠，同时还可观察上消化道和结肠，并能用于Billroth-Ⅱ术后ERCP等，所以从最初的双气囊小肠镜改名为DBE。DBE既可经口进镜，也可经肛门进镜，一般认为经口进镜操作较易，经肛门进镜患者的耐受性较好。DBE操作比较简单，患者耐受性好，发现病灶可以进行活检、黏膜染色、标记病变部位、黏膜下注射、息肉切除等处理。由于操作时间长，推荐在麻醉配合下检查，不推荐在同一天内进行经两个进镜途径的检查。

2006年8月和2007年6月先后在日本东京和德国柏林召开了第1、2届国际DBE会议，笔者和钟捷均参加了这两次会议，钟捷教授还参加了相关问题的讨论。国际上关于DBE的适应证在本期“第二届国际双气囊内镜会议共识报告”中已经明确列出，我国近3年每年召开的全国小肠疾病会议上DBE的临床应用也是热点课题，在这些会议上，就许多问题达成了共识意见。

中华医学会消化内镜学分会小肠病学组综合各方意见，整理并形成了DBE规范意见草案（在本期刊出），DBE检查的适应证为：（1）原因不明的消化道（小肠）出血及缺铁性贫血；（2）怀疑小肠肿瘤或增殖性病变；（3）怀疑小肠克罗恩病；（4）不明原因小肠梗阻；（5）不明原因腹泻或蛋白丢失；（6）小肠内异物；（7）外科肠道手术后异常情况（如出血、梗阻等）；（8）已确诊的小肠病变治疗后复查；（9）相关检查提示小肠存在器质性病变可能者。禁忌证为：（1）严重心肺功能异常者；（2）有高度麻醉风险者；（3）无法耐受或配合内镜检查者；（4）相关实验室检查明显异常（如重度贫血、血浆白蛋白严重低下者）在指标纠正前；（5）完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者；（6）多次腹部手术史者；（7）低龄儿童；（8）其他高风险状态或病变者（如中度以上食管胃静脉曲张者、大量腹水等）；（9）孕妇。

我国于2003年引进了DBE并用于临床，除了较多的DBE检查结果报道以外，与其他检查方法结果比较的研究逐渐出现。广州南方医院对怀疑小肠出血的患者进行DBE和CE检查，前者阳性率91.3%（84/92），后者阳性率52.0%（13/25）［7］。上海瑞金医院对不明原因疑似小肠出血患者分别进行DBE和小肠钡灌检查，前者病变总体检出率为91.2%(31/34)，且均经活检、手术探查以及临床治疗和随访结果证实；后者检出率为50.0%(17/34)［8］。本期刊登的张自妍等研究DBE和CT对于小肠肿瘤的检出率与确诊率，最后经手术病理证实为小肠肿瘤105例，DBE对小肠肿瘤的检出率和确诊率分别为97.1%和92.4%，CT对小肠肿瘤的检出率和确诊率分别为95.6%和82.2%。还有DBE与CT仿真小肠镜诊断小肠间质瘤个案的报道［9］。上述结果均表明DBE是提高小肠疾病诊治水平的重要方法。

DBE也有小肠黏膜损伤甚至穿孔的并发症［10-11］。Yamamoto等［12］报道DBE导致的穿孔率为1%；Heine等［13］报道275例接受检查的患者中有3例出现急性胰腺炎，胰腺炎常出现在经口途径诊疗中，可能是由于机械压力引起；国内报道在155例怀疑小肠疾病的DBE检查中，发生小肠穿孔2例、急性肠梗阻1例，并发症发生率1.9%［14］。

综观DBE在国际上的应用，笔者认为DBE已从既往的单纯诊断发展为诊治兼具，国内积极开展DBE下的小肠止血、息肉切除、异物取出、狭窄扩张、支架置入及Billroth-Ⅱ式或Roux-en-Y吻合术后的ERCP及相关治疗等，经过我国内镜专家的共同努力，与国际同步发展是完全可以实现的。

四、单气囊内镜（single ballon enteroscopy，SBE）

最近有报道用OLYMPUS公司生产的单气囊内镜XSIF-Q160Y对小肠出血的诊治也有较好的效果［15］，目前国内还没有引进该内镜，有望能在明后年进入我国临床。

五、小肠腔内超声检查（intraluminal small intestinal ultrasonography，ISIU）

对于肠壁内病变、不能施行活检或活检不能明确的增殖性病灶，DBE下依据肉眼的形态学判断仍存在一定局限。近年来已经开展将超声技术和DBE技术相结合，通过内镜活检孔道将特殊超声小探头送至小肠腔内病灶部位，对病灶进行超声检查，这对小肠病变特别是黏膜下病变的诊断很有意义。

ISIU在小肠疾病诊断中的应用虽然才刚刚起步，但有很好的应用前景。

六、CT仿真内镜(computed tomographic virtual endoscopy，CTVE)

CT能清晰反映肠壁和肠腔外的病变,CTVE作为一种新的影像技术具有良好的软组织对比度及三维成像能力，不仅可以观察肠黏膜，同时还能够分析肠管周围的改变。

北京首都医大张杰等于2004年尝试应用CTVE检查小肠病变并获得成功［9］，本期又刊出他们对46例疑似小肠疾病的患者进行CTVE检查，检出小肠病变27例，经手术或DBE检查验证，CTVE的诊断正确率73.9%（34/46），对占位病变的诊断正确率为90.9%。认为小肠CTVE是安全、无创性检查小肠病变的有效方法，可适用于那些不能耐受小肠镜检查的患者，有较好的应用前景。

CTVE的诊断价值与CT机的质量、医师的经验有很大关系，要在临床普及还有许多工作要做。

总之，小肠疾病的临床诊治已经取得了突破性进展，临床应用的常规方法将一如既往地发挥其积极作用，目前DBE和CE已成为诊断小肠疾病的主要而有效的手段，尤其DBE是小肠疾病诊断和治疗兼具的重要方法；单气囊内镜和小肠腔内超声检查也将逐渐用于临床；小肠CTVE作为无创的检查方法，适用于那些不能耐受小肠内镜检查的患者，有较好的应用前景。随着各种内镜技术在小肠疾病诊疗中的应用，它们相互补充，必定会把小肠疾病的诊疗水平提高到一个新的高度。

参考文献

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